认证: 周华 主任医师 北医三院 骨科
颈后路单开门椎管扩大椎板成形术是治疗颈椎后纵韧带骨化症、发育性颈椎管狭窄症、脊髓型颈椎病尤其是多节段脊髓型颈椎病的最常用的术式,其优点有脊髓功能改善明显、疗效持久等。 但患者手术后康复期的颈肩部疼痛、酸胀、肌肉痉挛及颈部僵硬、活动受限等轴性症状发生率高达45%~80%,对患者术后生活质量及精神状态影响很大。 颈肩部疼痛与术后伤口疼痛和根性牵拉症状不同,严重者经理疗和药物治疗均很难取得满意疗效,症状持续时间可长达10余年,而且其发生与否与患者神经症状的改善情况无关。 那到底是为什么呢?下一篇文章将会揭晓。
当然,患者手术后康复期的颈肩部疼痛、酸胀、肌肉痉挛及颈部僵硬、活动受限等,与多数病人术后不敢活动颈椎直接相关。今天来说一说佩戴颈托的事情。 颈后路术后患者佩戴颈围领是常规需要。 有研究表明轴性症状严重程度与术后颈椎活动度减少具有一定的相关性;而颈后路术后患者常规需要佩戴颈围领,佩戴颈围领必然会减少颈椎的活动。 门诊复查时发现,大部分患者由于担心不戴围领会影响手术效果,或者担心内固定钢板螺钉会松动,所以以坚韧不拔之志坚持佩戴颈围领。 那到底什么是合理的佩戴方法? 下一期:合理的佩戴方法,减少患者术后痛苦。
周华,姜亮,刘晓光,刘忠军误区一:只通过临床和影像学就能确诊脊柱肿瘤在门诊,经常患者一进门就说:“大夫,我在当地医院发现颈椎肿瘤了,该怎么治啊?”实际上,脊柱肿瘤种类繁多,相对常见也有十几种,治疗方法各不相同。对于脊柱肿瘤患者,最为重要的是诊断,正确的诊断是合理治疗的前提。脊柱肿瘤的诊断经常遇到困难,需要病理学、影像学、临床“三结合”才能确诊。一般来说,恶性肿瘤生长迅速,常常发现肿块在1-2个月内迅速变大,或者出现下肢麻木无力迅速加重。而良性脊柱肿瘤一般生长缓慢,肿块1-2年才长大;可能肿瘤很大,但患者本人往往没有异常感觉。影像学检查中,X线平片是常规检查,必要时应行CT、MRI及全身骨扫描检查(PET-CT)。一般MRI看软组织最清楚,而CT检查看“骨头”更清楚;往往还需要做CT和MRI增强,了解肿瘤的血液供应情况。单纯凭借CT、MRI,最有经验的医生对于骨肿瘤的诊断准确率最多70%。也就是说,至少30%的病例会误诊。肿瘤活检在脊柱病变诊断中至关重要。活检往往是最后、也是最为主要的一环。20年前需要切开活检,但由于脊柱肿瘤位置深、脊柱结构复杂、与重要器官连接紧密,导致切开活检手术创伤大。目前很多医院(如北医三院)能够在CT引导下穿刺活检,创伤小、并发症少,诊断准确率高达85-90%。误区二:脊柱肿瘤都需要尽早手术临床上,一旦被诊断为“脊柱肿瘤”,患者和家属都非常着急:“大夫,能不能赶快给我做手术?”盲目手术有时候会导致两种不好的结果:(1)有些医师认为是恶性脊柱肿瘤,手术做的很大、手术风险很高,结果术后病理证实术前判断偏差,实际上无需大手术,仅需小手术或者放疗、药物治疗。如大部分骨髓瘤、乳腺癌对于放射治疗和化学治疗均敏感,绝大多数无需手术干预;而发生在儿童青少年中的嗜酸性肉芽肿,如果没有神经损害,可以佩戴支具,密切观察,定期门诊复查即可,而不需要积极实施手术。(2)未经术前病理活检,就匆匆忙忙实施肿瘤切除或刮除,术后才发现是恶性肿瘤--结果是应该做大手术,却做了小手术,这会导致致肿瘤细胞扩散、难以收拾,肿瘤很快长大或者复发后再也无法彻底切除了。如果术前明确诊断是骨肉瘤、骨巨细胞瘤、脊索瘤,术前先药物治疗或放疗,这样肿瘤可能变小、边界变得清晰,有利于手术彻底切除肿瘤。误区三:脊柱肿瘤无法治愈脊柱肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤。一般对良性肿瘤,早发现早治疗,治愈的可能性越大。多数肿瘤可以通过切除治愈(如骨软骨瘤、骨母细胞瘤),部分肿瘤微创治疗就可以治愈(如骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿),部分肿瘤需要结合药物治疗或者放疗。脊柱血管瘤对放疗敏感,一般无需手术。脊柱骨巨细胞瘤一般术前辅以药物治疗,可以更安全的、更彻底的切除肿瘤。对原发恶性肿瘤而言,往往需要辅助放疗和药物治疗。这样手术的疗效更佳,更有可能达到治愈的效果。例如,脊索瘤是低度恶性的肿瘤,基本可以完全切除干净,但手术难度非常大,手术技术要求高;需要术前、术后辅以放疗。而如果是骨肉瘤、尤文肉瘤/原始神经外层肿瘤等,则恶性程度非常高,很难真正切除干净,尤其是肿瘤紧贴重要的神经、血管时。一般骨肉瘤在发现时,80%的患者已经有肺转移了。因此,这些肿瘤需要通过积极的综合治疗(特别是新辅助化疗等),手术才有可能切除局部肿瘤,五年生存率基本可达到50%~70%。还有脊柱转移瘤,很多人都认为没有必要治疗了。但随着医疗技术的发展,目前很多脊柱转移瘤的治疗效果都比较满意。如甲状腺癌、乳腺癌等脊柱转移患者,如果积极治疗原发性肿瘤和脊柱肿瘤,患者再活10年是十分常见的。对于脊柱转移瘤,手术属于“锦上添花”。在全身治疗满意的基础上,脊柱手术能够达到缓解疼痛、改善或维持神经功能的作用,小部分患者甚至治愈。一般来说,治疗脊柱转移瘤的目标是最大可能地改善患者生活质量。
寰枢椎脱位(atlantoaxialdislocation)是指寰椎和枢椎间的稳定结构(寰齿关节、寰枢侧块关节、横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带)失效,导致寰枢椎正常对合关系遭到破坏的病理生理过程。寰枢椎脱位可以根据不稳定或脱位的严重程度,分为寰枢椎不稳定、可复性寰枢椎脱位、难复性寰枢椎脱位及骨性脱位[1-2]。其病因包括先天畸形、发育畸形或创伤等。寰枢椎脱位在自寰椎和枢椎间的稳定结构开始遭到破坏至最终发展成无法恢复正常对合关系的过程中,进展较重时可引起脊髓空洞、Chiari畸形等神经系统病变[1,3]。寰枢椎脱位患者初期可出现颈部疼痛和(或)活动受限,随着病情进展可出现肢体无力及麻木、眼震、吞咽及构音障碍等高位颈脊髓病和低位颅神经病表现,严重者可出现括约肌功能障碍、呼吸窘迫,如未及时治疗会导致四肢瘫痪甚至死亡[4-5]。在临床工作中我们发现一类特殊寰枢椎脱位的亚型,同时合并寰椎枕化和C2,3 分节不全。这种寰枢椎脱位的亚型往往脱位程度更重、临床症状更严重、治疗也更困难。根据其颅颈区解剖畸形特点我们将其命名为“三明治型”寰枢椎脱位[6-7](图1)。既往有针对单纯颅颈区寰椎枕化或C2,3 分节不全的文献报道,但未见有关“三明治型”寰枢椎脱位的研究报告。文献报道47%~68%的寰椎枕化患者会并发C2,3 分节不全[8];还有文献报道57%的孤立性先天性寰椎枕化患者会继续发展为寰枢椎脱位,若同时合并先天性C2,3 分节不全则会进一步增加邻近节段的应力,从而增加寰椎枕化患者寰枢椎脱位的风险[9]。因此对该特殊亚型的寰枢椎脱位病例开展研究是目前国内外上颈椎疾病研究的盲区,该亚型寰枢椎脱位病例目前尚缺乏针对性的诊疗方案。我们猜想由于颅颈区特殊畸形,使得该特殊亚型寰枢椎脱位具有独特的临床特点。本研究通过回顾性分析对“三明治型”寰枢椎脱位病例的临床特征、骨与血管结构发育异常的特点、手术治疗陷阱以及中长期随访的结果进行探讨,从而制定针对该特殊病例组更安全有效的治疗方案。研究目的:(1)总结“三明治型”寰枢椎脱位患者的临床特点;(2)分析“三明治型”寰枢椎脱位与颅颈区畸形的关系;(3)探讨“三明治型”寰枢椎脱位的治疗策略。资料与方法 一、研究对象符合寰枢椎脱位的诊断标准,伴有寰椎枕化和C2,3 分节不全,接受寰枢椎复位内固定手术治疗。 排除标准:(1)存在其他引起神经功能损害的疾病(如神经系统疾病、下颈椎神经压迫等);(2)临床及影像学资料完整不完整者;(3)随访时间不足2年者。 二、一般资料按纳入及排除标准,2008至2018年于北京大学第三医院收治先天性“三明治型”寰枢椎脱位患者 160例。男80例、女80例,年龄(35.5±14.6)岁(范围 5~77岁)。本研究方案经过北京大学第三医院伦理委员会审批(M2022018),因系回顾性研究,已获知情同意豁免。 三、治疗方法术前评估为可复性寰枢椎脱位的患者,直接行后路复位及枕颈固定术。术前评估为不可复性寰枢椎脱位的患者,全身麻醉下采用仰卧位行1/6体重的颅骨牵引,若寰枢椎复位满意则采用后路枕颈固定术,若寰枢椎复位不满意则需先行经口咽松解再行后路枕颈固定术[10]。内固定置入完成后,将枕骨、枢椎椎板和棘突应用高速磨钻进行骨皮质毛糙化,自髂后上棘取松质骨植入枕骨和枢椎椎板间。术后常规应用颈托固定2~3周。对脱位程度重、内固定植入困难的病例,术后辅助应用枕颈胸支具或头环背心增加稳定性,直至复查寰枢椎CT显示已骨性可靠融合(通过3个月后的CT评估)[1,11]。四、临床特点的数据采集 自住院病历系统及门诊随访系统中回顾性收集如下临床信息:术前临床数据(发病年龄、症状和体征、神经系统影像学异常)、手术相关数据(手术固定节段、手术固定方式、手术时间、术中失血量、术中并发症)和术后随访结果(神经功能改善程度、术后并发症、植骨融合率)。 五、临床评估采用日本骨科协会(JapaneseOrthopaedicAsso⁃ ciationScores,JOA)评分(17分法)评估脊髓神经功能状况,应用末次随访(至少2年)时JOA评分计算脊髓神经功能改善率。 JOA评分改善率(%)=术后JOA- 术前JOA ×100%17-术前JOA六、影像学评估所有患者均行颈椎动力位 X线片、CT、MR和 CTA检查,评估寰枢椎脱位的可复性及脱位程度、椎动脉及颈内动脉走行、脊髓受压(脑脊液储备间隙)情况以及有无脊髓空洞和Chiari畸形等,术后评估寰枢椎脱位复位情况、内固定位置、植骨融合以及脊髓受压、脊髓空洞、Chiari畸形的改善情况。(一)寰齿间距(atlantodentalinterval,ADI)ADI测量方法为颈椎CT矢状位重建像测量枢椎齿突前缘至寰椎前弓内壁的水平距离。ADI>5am 判定为寰枢椎脱位。用于评价寰枢椎脱位及复位情况。(二)Chamberlain线(Chamberlainline,CL) 采用CT正中矢状位重建像测量,CL是硬腭后缘至枕骨大孔后上缘的连线,齿突高于该线≥5mm可诊断为颅底凹陷症。用于评价寰枢椎纵向脱位及复位情况。(三)延髓脊髓角(cervico⁃ medullaryangle,CMA) 采用MRI进行测量,CMA是延髓腹侧切线与脊髓腹侧切线的夹角,正常值为 130°~169°,平均为155°。CMA<130°提示存在脊髓神经功能损害及脑干受压。(四)骨性融合标准侧位X线片和(或)CT显示寰枢侧块关节间或后方寰枢和(或)枕颈固定间植骨形成骨性愈合。 七、统计学处理结果 一、临床特点160 例“三明治型”寰枢椎脱位患者中 130例(81.3%)患者合并脊髓病。发病年龄平均为35.5岁,发病率最高的年龄段为 31~40岁,占比为27.5%。 临床症状包括四肢无力、麻木和笨拙(67.5%,108/160)、步态不稳(30.0%,48/160)、眩晕(20.0%,32/160)、颈肩痛或颈肩部不适(16.3%,26/160)、低位颅神经症状(12.5%,20/160)、斜颈(3.1%,5/160)及括约肌功能障碍(1.9%,3/160)。低位颅神经症状包括吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、眼球震颤。二、影像学特点 160 例“三明治型”寰枢椎脱位患者术前ADI为(6.2±2.4)mm(范围3~12.8mm),齿突高过CL(9.0±4.6)mm(范围1.7~20.4mm),CMA124.5°±24.5°(范围 87.0°~178.3°)。81.3%(130/160)的患者存在延脊髓压迫,23.1%(37/160)的患者存在脊髓空洞,18.8%(30/160)的患者存在Chiari畸形。 90例行头颈CTA检查,影像结果显示55例患者(61%)存在椎动脉畸形,包括椎动脉在寰椎下走形、发育狭窄、缺失、分叉或迂曲畸形;5例患者(6%)存在颈内动脉内聚迂曲(图2),采用前路寰枢椎手术有可能造成其损伤。 三、手术情况手术时间为(125.2±40.4)min(范围 66~245min)。估计术中失血量(185.3±56.7)ml(范围50-500 ml)。术中均未发生脊髓或椎动脉损伤。 145例在全身麻醉下1/6体重颅骨牵引后即可实现复位,遂直接行后路枕颈固定融合术;15例在全身麻醉下1/6体重颅骨牵引后不能实现复位,属难复性寰枢椎脱位,遂先行前路经口松解术,后再行后路枕颈固定融合术。 57 例患者(35.6%)由于术中无法使用经典技术(双侧枢椎或C3 对称椎弓根螺钉)而采用备选技术,包括椎弓根螺钉联合椎板螺钉、峡部螺钉联合侧块螺钉等固定技术,最终完成不对称的组合式内固定(图3)。 使用备选技术的常见原因包括骨或血管发育畸形(如椎弓根发育不良、椎动脉高跨等)、骨结构破坏性病变(类风湿病、结核等)或其他原因造成首选方案失败。固定融合节段:C0~C2 固定117例(73.1%)、C0~C3固定37例(23.1%)、C0~C4 固定2例(1.3%)、C1,2 固定固定2例(1.3%)、C0~C5固定2例(1.3%)。四、JOA评分 160 例均获得随访,随访时间(50.5±22.4)个月(范围24~120个月)。 130 例术前伴有脊髓病的患者,术前JOA评分为(13.5±2.5)分(范围4~16分),术后为(13.9±3.1)分,末次随访时为(15.1±1.8)分,差异有统计学意义(F=13.21,P<0.001)。手术前后的差异有统计学意义(P<0.001),末次随访与术后的差异无统计学意义(P=0.062),末次随访 JOA 评分改善率为 42.9± 33.3%。五、影像学结果(一)ADI 术前ADI为(6.2±2.4)mm(范围3~12.8mm),术后为(2.1±1.8)mm(范围0~7.7mm),末次随访时为(2.2±2.1)mm(范围0~7.8mm),差异有统计学意义(F=4.32,P<0.001)。手术前后的差异有统计学意义(P<0.001),末次随访与术后的差异无统计学意义(P=0.774)。 (二)CL 术前CL为(9.0±4.6)mm(范围1.7~20.4mm),术后为(5.0±5.3)mm(范围0~16.5mm),末次随访时为(5.4±4.5)mm(范围0~18.0mm),差异有统计学意义(F=68.12,P<0.001)。手术前后的差异有统计学意义(P<0.001),末次随访与术后的差异无统计学意义(P=0.236)。 (三)CMA 术前CMA为 124.5°±24.5°(范围87.0°~178.3°),术后为 129.5°±19.3°(范围95.3°~176.5°),末次随访时为 141.0°±17.0°(范围105.2°~172.6°),差异有统计学意义(F=3.75,P<0.001)。手术前后的差异无统计学意义(P=0.093),末次随访与术后的差异有统计学意义(P<0.001)。(四)骨性融合 术后4个月随访152例患者(95.0%)影像学显示骨性融合(图4);6例患者(3.8%)影像学显示未见明显骨性融合,但动力位X线片示无明显寰枢椎不稳;2例患者(1.2%)出现内固定松动,脱位复发。六、并发症本组共 9例发生并发症,发生率为 5.6%(9/160)。4例术后2个月因神经损害症状加重进行了再次减压手术,术后症状改善;2例因螺钉松动、内固定断裂而进行翻修手术;2例在术后3~6个月出现吞咽费力,半年后自行缓解;1例在术后1个月因切口深部感染而行清创术。 讨论一、“三明治型”寰枢椎脱位的临床特点既往文献报道了涵盖各种病因的904例寰枢椎脱位[12]以及由齿突游离小骨导致的279例寰枢椎脱位[13]的临床特征,其平均发病年龄分别为37.0岁和38.6岁,均高于本研究“三明治型”寰枢椎脱位患者的平均发病年龄(35.5岁);其发病率最高的年龄段均为40~50岁的人群,而“三明治型”寰枢椎脱位患者发病率最高的年龄段为31~40岁。我们推测其原因为“三明治型”寰枢椎脱位患者由于寰枢关节从婴儿期开始抬头后便长期承担高于正常的应力,寰枢椎间的稳定结构更早遭到破坏,从而发病年龄较其他类型的寰枢椎脱位患者更早。与Shen等[14]和Wang等[15]报告“三明治型”寰枢椎脱位患者倾向于具有更大的ADI相吻合。 “三明治型”寰枢椎脱位患者最常见的临床表现为高位颈脊髓病、枕颈部疼痛及低位颅神经病。 本组患者中130例出现高位颈脊髓病(81.3%),此比例高于多病因的寰枢椎脱位患者(66.5%,601/904)[12];本组患者中12.5%伴有低位颅神经症状,比例同样较高。因此,“三明治型”寰枢椎脱位因发病年龄更早、脱位程度更重,出现脊髓及颅神经损害的比例也更高。同时,本组患者术后JOA改善率为42.9%,明显低于既往研究中多病因寰枢椎脱位患者的84.1%[12],其脊髓功能改善程度不理想可能与“三明治型”寰枢椎脱位发病年龄更早、神经受压时间更长有关。在904例多病因的寰枢椎脱位患者中,Chiari畸形和脊髓空洞的发生率分别为5.7%和7.2%[12]。而本组患者Chiari畸形和脊髓空洞发生率分别为18.8%和23.1%,比例明显更高,这同样可能与“三明治型”寰枢椎脱位发病年龄更早、脱位程度更重及合并颅底凹陷有关。 二、“三明治型”寰枢椎脱位与颅颈区合并畸形的相互关系 关于寰枢椎脱位与合并畸形(尤其是颅底凹陷和脊髓空洞的形成)之间的关系,文献报道的观点不尽相同。Goel[16]描述寰枢椎脱位是颅颈交界区骨性结构和软组织畸形的整体驱动因素,认为某些情况下脱位为自然身体重塑提供了机会,以改造整个肌肉骨骼系统、颅颈交界区域和脊柱其余部分的神经结构,因为机体试图弥补寰枢椎脱位的不稳定性并减少关键神经结构的损伤,重建甚至可能以自毁性过程为代价从而发生了诸如脊髓空洞、颅底凹陷、Chiari畸形的形态学改变。本组病例中确实存在术前合并脊髓空洞和Chiari畸形的患者,后路寰枢椎复位固定术后2年随访结果显示脊髓空洞和 Chiari畸形慢慢消失,这似乎支持了寰枢椎脱位是颅颈畸形驱动因素的理论。但这个理论也受到质疑。Rahman[17]提出如果寰枢椎脱位是Chiari畸形出现诱因的话,为什么不是所有 Chiari畸形均合并寰枢椎脱位?Salunke等[18]试图验证Goel理念,对40例Chiari畸形但不合并寰枢椎脱位的患者只行寰枢椎固定后,随访结果显示40例患者的预后与行常规枕骨大孔减压治疗的 Chiari畸形患者并无明显不同。以上的研究结果说明Goel理论并不准确。 而最新的一篇文献提出了一个有关成人Chiari畸形发生的病生理假说,即Chiari畸形发生的病生理改变是颅颈区畸形与椎管顺应性下降的共同作用[19]。寰枢关节或寰枕关节不稳会导致枕颈区肌肉代偿性超负荷活动,这会导致硬膜变得坚韧而顺应性下降,这样在咳嗽或打喷嚏等情况下,脑脊液循环抵抗作用联合硬膜顺应性下降会导致颅内脑脊液搏动压力升高,较高的脑脊液压力会慢慢对小脑、脑干和颈脊髓造成损伤,最终导致Chiari畸形发生[19]。这似乎与Goel理论有吻合之处,但又不完全相同。 所以争议仍然存在,需要进一步研究以建立对寰枢椎脱位自然史和相关畸形的完整理解。 三、“三明治型”寰枢椎脱位的治疗策略先天性C2,3 分节不全时C2 椎弓根往往更细小,近 40%的情况下无法容纳直径3.5mm的螺钉[20]。这种情况可能需要应用 C2 椎板钉替代椎弓根螺钉。此外,由于“三明治型”寰枢椎脱位往往脱位更重,经口松解的应用率及后路延长固定(C3 侧块钉、棘突钉)使用率也明显增加。同时,“三明治型”寰枢椎脱位患者更易出现椎动脉走行变异(本组病例中高达61%)或颈内动脉内聚迂曲(本组病例中占5.6%)。术中则需要制定避免损伤血管的手术方案。像高跨型椎动脉往往伴C2 椎弓根发育不良,C2椎弓根螺钉则易损伤此类型椎动脉;如若存在分叉型椎动脉或侧块关节迂曲型椎动脉,则在进行寰枢侧块关节松解及cage植入过程避免损伤椎动脉。 Wakao等[21]曾在2014年报告387例不合并骨畸形病例在C1,2 水平椎动脉走形畸形的情况,包括高跨型(10.1%)、C1 节段型(1.8%)、分叉型(1.3%)、小脑后下动脉起始 C1、C2 型(1.3%)和 C1 椎动脉沟骨桥型(6.2%),椎动脉畸形发生率要明显低于“三明治型”寰枢椎脱位病例。对颈内动脉内聚迂曲的患者,行前路软组织剥离及松解过程则需提高警惕。本组“三明治型”寰枢椎脱位患者由于骨性畸形的存在,合并椎动脉畸形比例也明显升高(61%),本组35.6%的患者采用了包括椎弓根螺钉联合椎板螺钉、峡部螺钉联合侧块螺钉等技术的不对称hybrid内固定方式。 因此,我们建议“三明治型”寰枢椎脱位的患者在术前应仔细检查椎动脉是否异常,并准备详细的手术计划和备用的应变措施。“三明治型”寰枢椎脱位患者手术操作要点:(1)由于其解剖结构特殊性,往往寰枢椎脱位更重,术中对松解的要求更高,经口松解使用率增加,后路内固定延长节段的可能性增加;(2)由于寰枢椎骨结构发育异常,常规枢椎椎弓根置钉可能并不适用,术前需仔细评估枢椎椎弓根发育情况,准备多套内固定方案(组合式内固定);(3)枕颈区椎动脉畸形发生率较高,术前需完善头颈部CTA检查评估椎动脉走形,避免术中损伤椎动脉。四、研究局限性 本研究为回顾性分析,未设立对照组;随访不同时间段的影像资料不全,随访时间有限(平均50.5月),更长时间的随访仍需进行。对此类患者的临床预后还需通过前瞻性研究进一步分析。同时,对于“三明治融合”及“三明治型”寰枢椎脱位的生物力学机制尚缺乏针对性研究,将是未来进一步探索的方向。 本研究通过针对160例病例的回顾性研究初步论证了“三明治型”寰枢椎脱位是以“三明治融合”为病理基础,具有发病年龄早、脱位程度重、神经损害发生率高、伴随Chiari畸形和脊髓空洞发生率高、合并颅颈区血管畸形发生率高等特点的一类寰枢椎脱位亚型。对该亚型寰枢椎脱位患者的手术治疗更复杂、难度更大,因此对该亚型寰枢椎脱位,术前应仔细评估颅颈区骨与血管畸形的情况,详细制定手术计划和备选方案。利益冲突所有作者声明无利益冲突 作者贡献声明田英轮:研究设计与实施、随访管理、数据采集与分析、统计分析、论文撰写和修改;许南方:研究设计与实施、手术操作、论文撰写和修改;陈金国:手术操作、数据采集与分析;闫明:手术操作、技术指导、论文审阅;洪甘霖、侯翔宇:数据采集与分析;李危石:论文选题、技术指导、论文审阅;王圣林:论文选题、研究设计与实施、手术操作、技术指导、论文审阅、基金获取 参考文献 [1]WangS,WangC,YanM,ZhouH,DangG.Novelsurgicalclassi⁃ ficationandtreatmentstrategyforatlantoaxialdislocations[J].Spine(PhilaPa1976),2013,38(21):E1348⁃ E1356.DOI:10.1097/BRS.0b013e3182a1e5e4. 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带着昨天锻炼完的酸痛今天上午又锻炼50分钟,因为头倒立保持100个呼吸手臂加强了一点点用力,伤口处有点发热,练完马上冰敷。别人问还敢不敢一周做两次手术,我回答还是敢。生活没有太多时间去犹豫,行动最重要,结果取决于自己的努力,好和不好都是成长的过程。
我院开通微信就诊全流程线上服务 作者:姚永玲 计虹 近日,为了方便百姓就医,我院借助信息新技术,开通基于微信服务号门诊移动全流程服务。通过该服务,患者在微信上就能享受建卡、就医智能导引、预约挂号与支付、诊间费用支付、检验检查结果查询、就医评价等服务,住院患者还可进行费用查询、费用明细等信息服务,全流程线上服务为患者带来全方位的服务新体验。 家在外地的张先生准备到北医三院看病,但没有医院就医卡怎么办?张先生可以直接在线填写个人姓名、身份证号、手机号等基本信息,并上传身份证的正反面照片,在线申请办理就医卡、进行预约挂号与缴费。张先生到医院后凭借挂号时身份证到自助机或窗口办理实体就医卡即可。 对拿不准挂哪一科号的患者,医院微信服务号还提供了智能导诊功能。比如,患者王女士胸部不舒服,点击“智能导诊”,在页面显示的人像上面点击不舒服的地方,知识库就会列出乳房肿块、咳痰、心悸、肩部疼痛、咯血、咳嗽、喘鸣、呼吸困难、胸痛、乳房疼痛等症状供患者选择。王女士点击“喘鸣”、回答几个具体问题后,微信就会推荐她挂相关科室的号。 我院微信每天早上7:10放号。成功进行微信预约挂号或当天挂号的患者,到医院后无需取号条,可直接持就医卡去分诊台分诊。公费医疗患者和自费患者就诊后可通过手机微信直接缴费。微信支付简化了患者就医流程,减少了患者窗口排队等候时间。由于医保实时结算问题,目前微信支付还未对医保患者开通。 医院微信目前还开通了检验检查结果查询功能。已开发的检查项目包括电生理、超声、放射、病理、消化内镜、核医学、病理、呼吸科检查、泌尿科检查、皮肤科检查、眼科、耳鼻喉、胃肠动力。但考虑到有些检查的敏感信息会使患者心理受到影响,目前先开通了心脏电生理、眼科特检、胃肠动力报告查询,其它检验检查报告将逐步放开。 针对住院患者,医院开通了微信查看住院信息,比如查询预交金、每日清单、住院费用、余额等。 为了改进医院工作,了解患者就医体验,我院微信还开通了就医评价功能。患者在就诊完毕一天后,会收到医院推送的就医评价调查问卷,可以给医院和医生的服务打分并留言,系统管理后台可分类统计。 我院日均门诊量一万五六,微信就诊全流程线上服务必将大大方便患者就医,同时减少患者在医院滞留时间。